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“R44直升機在秦皇島墜毀事故”調查報告發布

更新時間:2019-08-09

來源:秦皇島在線

(原標題:“R44直升機在秦皇島墜毀變亂”窺察匯報公布)

民航資本網2019年8月6日消息:近日,民航華北辦理局公布“R44直升機在秦皇島墜毀變亂”觀察匯報。

2018年10月26日11:00左右,R44Ⅱ/B-7688號直升機在秦皇島市圓明山暫時起降點實驗演練使命時墜地起火,機上3人全部死亡(1名飛翔人員、2名乘機人員),直升機損毀。事宜孕育后,公司立即將事宜上報河北羈系局。接到事宜匯報后,華北局隨即將事宜信息向民航局上報,并建樹了由經管局、天津局和河北局構成的連合調查組,差別趕赴現場調查,同時要求公司對事務涉及的航空器以及職員相干資料舉行了封存。

由于該機未安裝FDR和CVR等數據記錄設備,且飛機墜地起火損毀嚴重,現場遭到破損,機上人員所有死亡,僅憑證現場目睹者描述,無法查明直升機失控墜地導致變亂發生的詳細原因。

憑證《生產和平事故匯報和窺察處理條例》(中華人民共和國國務院令第493號),R44Ⅱ/B-7688號直升機墜毀組成一起通用航空較大變亂。以下為考察匯報部門內容。

事件信息

1.1事務經過

2018年10月26日,B-7688號直升機在秦皇島圓明山起降點附近舉辦飛舞訓練,右座機長,左座公司總經理,左后座搭客。

08:30,公司航務職員向山海關航管中心報航行盤算:圓明山起降點起降,機型R44,機號B-7688,航行局限為以起降點為中央,半徑10公里,遨游高度為真高200米以下,遨游時候1小時,騰飛時間為09:30至10:00之間。山海關航管中心值班員復興:按臨時謀略措置,10分鐘后來電話核實;

08:45,公司航務人員再次詢問山海關航管中心謀略可否執行,獲得復興為本場沒有影響,騰飛報;

10:24,直升機開車,公司航務人員同時向山海關航務中間報告,復原為收到,連結聯絡;

10:30,直升機起飛懸停;

10:40,直升機申請出航,公司航務職員復興可以出航,留意事情狀態;

10:45,公司航務職員聯系機長是否工作好,獲得復興為工作正常;

10:50,機長自動聯系公司航務人員請示工作正常;

10:59,公司航務人員在無線電入耳到機上女乘客尖啼聲(陸續時間約半秒鐘),即速召喚該直升機回話,無線電中機長喊了兩聲“救命”(陸續時間約1秒鐘),后公司地面數次經由無線電、手機、微信等體式與機上職員關系,均無應答。

11:26,公司報山海關航管中心:B-7688號直升機于11:00閣下失聯,得到復興為連續根究,有情形機上報告;

12:10,公司收到秦皇島消防指揮中央來電稱,你公司7688直升機墜毀于海港區東港鎮崔莊村農田鄰近,請派一名負責人到現場;

13:00左右,公司人員趕赴現場,現場已由處所公安封鎖,處所消防職員已完成滅火事情,直升機嚴重損毀,機上3人確認死亡;

1.2職員傷亡狀況

機上3名人員悉數死亡,未造成別的職員傷亡。

1.3航空器破損情形

經現場勘測:該直升機呈右側翻狀態,駕駛艙及機身嚴峻廢棄,無法辨識,一片艙門殘骸與機身離開;尾槳、尾梁部分相對完整,有受撞擊變形現象,尾翼斷裂變形,與尾梁離開;兩片螺旋槳主槳葉從翼尖約三分之一處大于90度彎折,燒蝕嚴重;旋翼軸與機身脫離;右側滑撬死亡,左側滑撬大部分廢棄;機體蒙皮和風擋碎片散落在機身主殘骸周圍。

1.4其他毀壞狀態

失事現場地面草地有約4平米燒蝕痕跡,四周小樹有旋翼削擊和壓痕,附近高壓線及民房均無傷害,無地面人員傷亡情形。

1.5人員情形

1.5.1機上職員情形

右座駕駛員,男,持有商用駕駛員執照。憑證FSOP系統體現其于2015年4月27日取得直升機私照,2015年9月28日取得直升機商照,其后僅有一次熟練查抄,時候為2018年9月22日;體系表示其飛舞經驗時間498:36小時,著陸次數1812次。體檢及格證在有效期內。

左座乘員,男,公司總司理。左后排乘員,女。

1.5.2機務人員情況

機務,男,該機航前放行職員,持有修理職員執照,揭曉日期為2012年6月13日,專業ME-PH。2016年4月25日獲得R44Ⅱ(IO-540)MEI類放行授權。

經查,該機務職員天資符合相關要求,當日身材情況正常。

1.5.3管束人員環境

管束員,男,公司運行掌握員,2006年獲得空軍飛翔管制執照,當日賣力批示和監控該直升機。經查,該管束員當日身材環境正常。

1.6航空器狀況

直升機型號:R44Ⅱ

國籍掛號證編號:NR5984;

國籍注冊號:B-7688,航空器出廠序號:13788;

出廠日期:2015-05-11;

電臺執照:N-2016-1499;

適航證編號:AC6433;

該直升機系美國羅賓遜直升機公司制造的R44Ⅱ,裝有一臺美國萊康明動員機公司型號IO-540-AE1A5的活塞策動機。該直升機于2015年12月24日運行前搜檢及格投入運行,三證有效,截至事發前總航行時候:197.72小時。

1.6.2直升機修整狀況

經查,該機修整記錄完整,比來一次定檢時間為2018年9月29日(196.81航行小時),內容為完成200小時定期搜檢工作,搜檢結果正常。事發當日飄動前搜檢直升機無妨礙,狀況優越。、

1.7景象環境

經查,該機飄動義務布告錄當日氣候實況如下:圓明山起降點風向010,風速4-6米/秒,云底高3公里,能見度大于3公里。

1.8機場狀態

憑證公司與軍方簽定的《飛翔航管保障協議》,圓明山臨時起降點位于秦皇島市海港區東北部圓明猴子司辦公樓前,詳細坐標為:N40°02′02″、E119°36′20″。

1.9遨游記錄器狀況

這次失事的R44Ⅱ直升機未裝有遨游記錄器及艙音記錄器,該架直升機也未選裝任何數據記錄卡。

1.10殘骸及碰撞環境

該直升機墜機所在位于秦皇島市海港區東港鎮崔莊村的農田相近的土溝中,距公司圓明山起降點東南邊向約5公里處,墜機地狀態重大,周圍有樹木、民房、水塘、蘆葦、農田及高壓線塔。機身主殘骸坐標為N39°57′56″、E119°38′30″,機身殘骸方位為正南邊向,除尾梁和尾槳相對完備外,另外機身部分均被廢棄;主旋翼及旋翼軸與機身離開,位于機身殘骸東南124°方位,距機身殘骸約4.4米;尾翼折斷和尾梁離開,位于機身殘骸西北方位310°方位,距機身殘骸約3.8米;向主殘骸周圍地區查找,發現直升機艙門殘骸及風擋碎片散落在四周,由于直升機墜地失火,先期舉行了消防捐贈等事情,考察人員無法確定該現場是否為原始現場。從現場遺留的殘骸判斷,該直升機墜地時動能較大,導致油箱受大舉撞擊動怒。從主旋翼彎折情況判定,直升機墜地時主旋翼應該處于旋轉狀態;搜檢在尾槳地面可以自由滾動。

1.11病理毒理學情況

由于該直升機失事后機上三紳士員均已死亡,眷屬差別意對死者進行醫學檢查,因此無法得到機上職員是否受到酒類飲料、鎮痛劑簡陋其他藥物影響的證據。

1.12失火狀態

從失事現場及目睹證人陳訴情形可知,該機在墜地后發生了動怒情形。

1.13生活和救援狀況

事發后,本地目擊村民打電話報警后,消防職員、120急救、派出所民警第暫且間趕到現場,對起火的直升機舉辦滅火工作,然后進行傷亡人員搜尋,并由120急救人員當場定奪機上三人全部死亡;警方拉出小心線關閉現場,建設了現場掩護網。

1.14構造和管理情形

1.14.1公司環境先容

公司于2015年11月16日取得通用航空企業謀劃允許證(民航華北通企字第306號);2016年1月25日取得商業(非運輸)航空運營人運行合格證(G-0119-HB),運行種類為平常貿易飄動、訓練翱翔機空中游覽飄動。

1.14.2飛行盤算

公司和山海關航空牽制中心(92742步隊航空管束室)簽有《飛行航管保障和議》(簽定時間為2018年8月8日),協議中曉暢了飄動計劃講演及批復的要求。公司運行控制職員于事發當日08:09接到總經理電話,分派上午舉辦R44直升機飛行訓練。運控員于08:30致電山海關航管中間報飄動計劃為:公司R44直升機B-7688盤算以圓明山起降點為中心,半徑10公里,遨游高度200米(含)以下,翱翔時間1小時,騰飛時間在09:30至10:00之間。08:45,山海關管束中央電話協議了此次暫時謀略。

1.14.3飛行義務書與放行單

經查,這次飛行公司制作了翱翔使命書,但沒有董事長或運行副總具名,也未隨機攜帶;放行記錄單上沒有機長具名。

1.15證人訪談情形

據本地眼見村民證實:其時上午大略11:00左右,眼見村民正在田間勞作,看到直升機重新頂飛過去,高度目測100米左右,感受直升機聲音不太正常,飛舞通過中有回旋、橫向飛舞和倒飛的狀態,陪同搖曳等不鎮靜狀態,之后飛過高壓線后,遽然俯沖墜地起火。其時氣候晴好,風比較大。

1.16其他資料情況

公司《運行手冊》中有對運行景象放行圭臬的相關要求,對R44訓練遨游的氣象要求為:能見度大于便是3公里,風速小于便是8米/秒,云高1公里以上。

闡明

2.1飄動哄騙分析

因為機上人員全部死亡,直升機墜地起火后駕駛艙所有燒毀,沒有人證和物證,無法鑒定事發時的遨游操作環境,僅依據眼見證人形貌的事發時直升機航行狀況不正常,無法決議該直升機事發時是否一定存在報酬操作方面的問題。

2.2機器妨礙的或者性剖析

經查,該直升機航前處于適航狀態,沒有汗青故障記錄。因為該機沒有安裝任何飛行記錄儀器或翱翔參數存儲設備,加之直升機大部分殘骸均被廢棄,僅依據眼見證人形貌的事發時直升機的狀況、聲音不正常,無法定奪該直升機在事發時是否存在突發妨礙的也許性。

2.3景象條件闡明

憑據事發當日的氣候考察請示,以及目擊者描述的情形看,當時天氣晴好,能見度大于10公里,切合能見度圭臬,但陣風達到11米/秒,已經趕過了公司《運行手冊》中對該直升機訓練時風速不大于8米/秒的限制,因此不肅清由于風速太大影響到直升機的正常操控,從而導致直升機失控墜地的或者性。

2.4直升機墜地狀態闡發

誤事地點周邊環境較量復雜,四周有樹木、民房、水塘、蘆葦叢、農田及高壓線塔等諸多阻滯物。根據現場情形剖析,該直升機墜地前只有旋翼切削了一處樹叢的樹梢,其他障礙物均沒有刮碰到,不清除駕駛員在行使直升機時有心避開了這些危險性較高的障礙物;從現場遺留的殘骸鑒定,該直升機墜地時動能較大,導致油箱受大力撞擊起火;從主旋翼彎折情況判斷,直升機墜地時主旋翼應該處于旋轉狀態;尾槳地面能夠自由滾動。

2.5組織辦理因素分析

經察看證實,無證據評釋公司在此次遨游進步行了直升機載重均衡工作,不切合公司《運行手冊》的相干要求;這次遨游的飄動任務書及放行記錄單均貧乏相關職員簽字,且飛翔義務書未隨機攜帶,表現出公司飛行前預備工作不夠,組織經管缺失。

發現和結論

3.1視察發明

(1)變亂造成機上3名人員死亡;

(2)變亂造成直升機嚴峻燒毀;

(3)事故未造成地面職員傷亡;

(4)公司經營和運行天資符合劃定;

(5)此次飛行打定申請和審批切合規定;

(6)當日景象前提不切合公司《運行手冊》要求的練習飛行圭臬;

(7)當事遨游人員、機務職員、管制職員資質符合要求;

(8)當日翱翔前籌辦事情不充實,無證據評釋舉辦過載重平衡事情;

(9)翱翔使命書和放行單填寫不規范、不完整;

(10)實驗義務的直升機飄動前的維護事情切合劃定,處于適航狀況;

(11)實行任務的直升機所加注的燃油品格和數量切合規定;

(12)墜機點附近環境龐大,停滯物較多;

(13)直升機墜地后泛動怒警情況;

(14)相關施舍職員及時趕赴現場并機關開展應急事情;

(15)無法確認機上職員當日受到酒精和犯禁藥物的影響。

(16)誤事經由中有群眾眼見了墜機過程;

(17)該直升機未安置任何飄動記錄儀器或飛舞參數存儲設備;

3.2結論

通過調查,因為該機未安設FDR和CVR等數據記錄設備,且飛機墜地動怒損毀嚴峻,現場遭到破壞,機上人員所有死亡,僅憑據現場目擊者描摹,無法查明直升機失控墜地導致變亂發生的詳細緣故。

根據《臨盆安詳變亂報告和考察處置條例》(中華人民共和國國務院令第493號),R44Ⅱ/B-7688號直升機墜毀構成一起通用航空較大事故。

安好建議

根據窺察狀態,考察組對公司提出以下安好發起:

4.1立即開展安詳整頓。公司要將這次事故狀態傳達全員,深刻吸收教訓,查找在寧靜腦筋上、事情作風上、構造管理上、根本理論和翱翔妙技上存在的安詳隱患和運行危害,制定整改舉措,并定期完成整改。

4.2增加生產構造管理。公司要固定樹立安好理念,強化安全意識;要充實思量到飄動中的狀態復雜性以及運行中碰到的種種風險,增強對氣候環境的剖析,嚴峻按規定舉行飛行演練,杜絕在邊緣天氣下進行航行的幸運心理。

4.3強化飛舞前籌辦事情。公司應進一步增強飛行前的準備事情,細化預備內容,嚴格按章駕御,杜絕在遨游預備經由中減項漏項,以確保飄動安適。

4.4增加飛行理論和技術培訓。公司應進一步增加飄動駕駛員的直升機理論知識及駕御技能培訓,增強直升機特情科目標訓練,進步飛行員的應急駕御伎倆。

本文泉源:民航本錢網 責任編纂:王曉易_NE0011

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